Protocollo generale del Comune: N.__________________________ del_________________________

AL RESPONSABILE DELL'AREA

DEL COMUNE DI ARSOLI (RM)

OGGETTO: RICHIESTA DI ACCESSO AI DOCUMENTI AMMINISTRATIVI

ai sensi della Legge 7/08/1990, n. 241 e D.P.R. n. 352/1992

Cognome	Nome
Nat a	Prov.	il
Cod. Fisc.
Residente in	Prov.	C.A.P.
Indirizzo
Tipo di Documento	n.	del

in qualità di:

diretto interessato

legale rappresentante (allegare documentazione)

legale di fiducia (allegare delega)

procuratore (allegare procura)

CHIEDE

di esaminare la documentazione amministrativa

di esaminare ed estrarre copia di documentazione in carta libera

di esaminare ed estrarre copia di documentazione conforme all'originale (marca da bollo da € 14,62)

dei documenti amministrativi relativi alla pratica:

Documenti richiesti:

1
2
3
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5
6
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12

per i seguenti motivi:

Data_________________________	Firma _______________________

INFORMATIVA TRATTAMENTO DATI PERSONALI

1. I dati personali forniti saranno oggetto di trattamento da parte del Comune di ARSOLI per il perseguimento delle sole finalità istituzionali per le quali i dati stessi sono stati forniti.

2. Il trattamento dei dati sarà effettuato mediante strumenti informatici oltre che manuali e su supporti cartacei, ad opera di soggetti appositamente incaricati.

3. Il titolare del trattamento dei dati è l'Amministrazione Comunale di ARSOLI nel suo complesso. I responsabili del trattamento sono individuati nei Responsabili di Area, ognuno per i dati trattati dall’Area di competenza.

Il presente modulo ha validità di autodichiarazione ai sensi del DPR 445/00 dei dati e fatti ivi riportati. Chiunque rilasci dichiarazioni mendaci o fornisca atti falsi incorrerà nelle sanzioni ex art. 76 DPR 445/00.