Protocollo generale del Comune: N.__________________________ del_________________________

AL COMUNE DI ARSOLI (RM)

Marca da Bollo

OGGETTO: Richiesta autorizzazione di PASSO CARRABILE

(art. 120, Reg. CdS)

sottoscritt :

DA COMPILARE IN CASO DI PERSONA FISICA

(dichiarazione sostitutiva di notorietà resa ai sensi del D.P.R. n. 445/2000)

Cognome	Nome
Nat a	Prov.	il
Cod. Fisc.
Residente in	Prov.	C.A.P.
Indirizzo
Tel.	Fax.	PEC

DA COMPILARE IN CASO DI PERSONA GIURIDICA (DITTA, ENTE, SOCIETA', ETC.)

(dichiarazione sostitutiva di notorietà resa ai sensi del D.P.R. n. 445/2000)

Denominazione e ragione sociale
con sede in	Prov.	C.A.P.
Indirizzo
Cod. Fisc.
P.IVA
Legale rappresentante
Nat a	Prov.	il
Cod. Fisc.
Residente in	Prov.	C.A.P.
Indirizzo	n.
Tel.	Fax.	PEC

IN QUALITA' DI:

proprietario	comproprietario	legale rappresentante	altro

CHIEDE

ai sensi del Codice della Strada e della viabilità

(artt. 22, 26 e 27 del CdS e art. 46 del Reg. Esec. CdS)

Il rilascio dell’Autorizzazione di Passo Carrabile presso l’immobile interessato dai lavori e individuato come di seguito:

Sito in	Località
Via	n.
Foglio	Mappale	Sub	Cat. Catastale

dotato di sistema di chiusura manuale o automatizzato

non dotato di sistema di chiusura manuale o automatizzato

arretrato rispetto alla carreggiata stradale di metri

non arretrato rispetto alla carreggiata stradale

posto su strada pubblica

posto su strada privata ma aperta all’uso pubblico

posto a servizio di fondo agricolo

con apposizione del segnale indicativo di cui all’art. 120, comma 1, lettera e) del D.P.R. 495/1992 e s.m.i.

senza apposizione del segnale indicativo di cui all’art. 120, comma 1, lettera e) del D.P.R. 495/1992 e s.m.i.

DICHIARA

di impegnarsi sin d’ora a sottostare a tutte le norme e prescrizioni stabilite con l’atto di autorizzazione nonché al pagamento di tutte le spese inerenti e consequenziali all’autorizzazione;

il passo carrabile ha una larghezza di metri ;

il passo carrabile è distante almeno 12 metri dalla curva o dall’intersezione stradale più vicina e in ogni caso è visibile da una distanza pari allo spazio di frenata risultante dalla velocità massima consentita nella strada medesima (art. 46, comma 2 e 4 del D.P.R. 495/1992);

ALLEGA

estratto mappa catastale;

planimetria con ubicazione della posizione dell’accesso, rispetto ai confini della carreggiata stradale e del limite di proprietà della strada;

fotocopia documento di identità;

ricevuta di versamento per istruttoria su c/c di €__________intestato al servizio Tesoreria del Comune di Arsoli;

documentazione fotografica del luogo

Data,__________________________	Firma____________________________