Protocollo generale del Comune: N.__________________________ del_________________________

AL COMUNE DI ARSOLI (RM)

Marca da Bollo

OGGETTO: Richiesta Concessione Utenza Idrica

sottoscritt :

DA COMPILARE IN CASO DI PERSONA FISICA

(dichiarazione sostitutiva di notorietà resa ai sensi del D.P.R. n. 445/2000)

Cognome	Nome
Nat a	Prov.	il
Cod. Fisc.
Residente in	Prov.	C.A.P.
Indirizzo
Tel.	Fax.	PEC

DA COMPILARE IN CASO DI PERSONA GIURIDICA (DITTA, ENTE, SOCIETA', ETC.)

(dichiarazione sostitutiva di notorietà resa ai sensi del D.P.R. n. 445/2000)

Denominazione e ragione sociale
con sede in	Prov.	C.A.P.
Indirizzo
Cod. Fisc.
P.IVA
Legale rappresentante
Nat a	Prov.	il
Cod. Fisc.
Residente in	Prov.	C.A.P.
Indirizzo	n.
Tel.	Fax.	PEC

IN QUALITA' DI:

proprietario	comproprietario	legale rappresentante	altro

CHIEDE

Il rilascio della concessione di utenza idrica presso l’immobile individuato come di seguito:

Sito in	Località
Via	n.
Foglio	Mappale	Sub	Cat. Catastale

con somministrazione a contatore ad uso

nella quantità di mc/annui

Si impegna ad accettare integralmente le norme di cui al Regolamento idrico comunale, nonché di sostenere tutte le spese necessarie per l’allacciamento.

Il sottoscritto si impegna altresì a stipulare il contratto di fornitura assumendo a proprio carico tutte le spese relative per diritti, bollo, registrazione.

Data,__________________________	Il Richiedente____________________________

RISERVATO ALL’UFFICIO Visto l’esito del sopralluogo del _____________e considerato l’attuale esercizio idrico della conduttura di distribuzione interessata al presente allacciamento, l’utenza richiesta: può concedersi	non può concedersi Annotazioni:___________________________________________________________________________ Il Tecnico ______________