PERMESSO DI COSTRUIRE N.___________ RILASCIATO IN DATA______________ Protocollo generale del Comune: N.__________________________ del_________________________

AL RESPONSABILE DELLO SPORTELLO UNICO PER L'EDILIZIA

DEL COMUNE DI ARSOLI (RM)

OGGETTO: COMUNICAZIONE DI INIZIO LAVORI

Opere soggette alle disposizioni art. 10 del D.P.R. 380/2001 e s.m.i.

sottoscritt :

DA COMPILARE IN CASO DI PERSONA FISICA

(dichiarazione sostitutiva di notorietà resa ai sensi del D.P.R. n. 445/2000)

Cognome	Nome
Nat a	Prov.	il
Cod. Fisc.
Residente in	Prov.	C.A.P.
Indirizzo
Tel.	Fax.	PEC

DA COMPILARE IN CASO DI PERSONA GIURIDICA (DITTA, ENTE, SOCIETA', ETC.)

(dichiarazione sostitutiva di notorietà resa ai sensi del D.P.R. n. 445/2000)

Denominazione e ragione sociale
con sede in	Prov.	C.A.P.
Indirizzo
Cod. Fisc.
P.IVA
Legale rappresentante
Nat a	Prov.	il
Cod. Fisc.
Residente in	Prov.	C.A.P.
Indirizzo	n.
Tel.	Fax.	PEC

IN QUALITA' DI:

proprietario	comproprietario (rif.pag. 5)	altro

(specificare se proprietario o titolare di altro diritto reale o diritto personale compatibile con l'intervento da realizzare, ai sensi dell'art. 11 del D.P.R. 380/2001)

DELL'AREA / FABBRICATO / DELL'UNITA' IMMOBILIARE
Sita in	Località
Via	n.	Piano
Foglio	Mappale	Sub	Cat. Catastale

consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, formazione o uso di atti falsi, ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 445/2000,

COMUNICA

Che i lavori avranno inizio il giorno

Che i lavori saranno eseguiti da:

Denominazione e ragione sociale
con sede in	Prov.	C.A.P.
Indirizzo
Cod. Fisc.
P.IVA
Legale rappresentante
Nat a	Prov.	il
Cod. Fisc.
Residente in	Prov.	C.A.P.
Indirizzo	n.
Tel.	Fax.	PEC

DICHIARA INOLTRE

che le opere da realizzare sono quelle autorizzate con il permesso di costruire di cui sopra;

che ha provveduto a predisporre tutta la documentazione prescritta che si allega alla presente;

che eseguirà i lavori obbligandosi a rispettare le condizioni e prescrizioni imposte dagli Enti preposti.

CHE IL DIRETTORE DEI LAVORI E':

Cognome	Nome
Nat a	Prov.	il
Cod. Fisc.
P. IVA
Residente in	Prov.	C.A.P.
Indirizzo
Con studio in	Prov.	C.A.P.
Indirizzo
Tel.	Fax.	PEC
Iscritto a	Prov.	al n.

CHE IL RESPONSABILE DELLA SICUREZZA IN FASE DI ESECUZIONE E':

Cognome	Nome
Nat a	Prov.	il
Cod. Fisc.
P. IVA
Residente in	Prov.	C.A.P.
Indirizzo
Con studio in	Prov.	C.A.P.
Indirizzo
Tel.	Fax.	PEC
Iscritto a	Prov.	al n.

CHE IL COLLAUDATORE DELLE STRUTTURE E’:

Cognome	Nome
Nat a	Prov.	il
Cod. Fisc.
P. IVA
Residente in	Prov.	C.A.P.
Indirizzo
Con studio in	Prov.	C.A.P.
Indirizzo
Tel.	Fax.	PEC
Iscritto a	Prov.	al n.

EVENTUALI ULTERIORI PROFESSIONISTI:

Cognome	Nome
Nat a	Prov.	il
Cod. Fisc.
P. IVA
Residente in	Prov.	C.A.P.
Indirizzo
Con studio in	Prov.	C.A.P.
Indirizzo
Tel.	Fax.	PEC
Iscritto a	Prov.	al n.

Cognome	Nome
Nat a	Prov.	il
Cod. Fisc.
P. IVA
Residente in	Prov.	C.A.P.
Indirizzo
Con studio in	Prov.	C.A.P.
Indirizzo
Tel.	Fax.	PEC
Iscritto a	Prov.	al n.

Cognome	Nome
Nat a	Prov.	il
Cod. Fisc.
P. IVA
Residente in	Prov.	C.A.P.
Indirizzo
Con studio in	Prov.	C.A.P.
Indirizzo
Tel.	Fax.	PEC
Iscritto a	Prov.	al n.

ELENCO ULTERIORI INTESTATARI DELL'ISTANZA

Cognome	Nome
Nat a	Prov.	il
Cod. Fisc.
Residente in	Prov.	C.A.P.
Indirizzo
Tel.	Fax.	PEC

Cognome	Nome
Nat a	Prov.	il
Cod. Fisc.
Residente in	Prov.	C.A.P.
Indirizzo
Tel.	Fax.	PEC

Cognome	Nome
Nat a	Prov.	il
Cod. Fisc.
Residente in	Prov.	C.A.P.
Indirizzo
Tel.	Fax.	PEC

Cognome	Nome
Nat a	Prov.	il
Cod. Fisc.
Residente in	Prov.	C.A.P.
Indirizzo
Tel.	Fax.	PEC

ALLEGA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE:

(barrare le caselle della documentazione prodotta necessaria in base alla tipologia dell'intervento)	Parte riservata per la verifica d'Ufficio
si	no
Documento Unico di Regolarità Contributiva (INPS, INAIL, CASSA EDILE) della ditta appaltatrice
Certificato C.C.I.A.A. con Nulla Osta art. 10 Legge 575/1965 della ditta appaltatrice
Dichiarazione sull’organico medio annuo della ditta appaltatrice
Deposito del progetto degli impianti di cui al D.M. 37/2008
Deposito del progetto sulle verifiche di cui al D.Lgs 192/2005 e D.Lgs 311/2006 e s.m.i.
Deposito del progetto delle strutture in c.a., c.a.p. o in acciaio
Copia del parere di conformità del Comando provinciale dei VV.F. poer le attività elencate nel D.M. 16/02/1982
Eventuali pareri per interventi ricadenti in aree ricoperte da vincoli sovra comunali
Dichiarazione del committente e del responsabile dei lavori (obblighi verifiche sicurezza sui luoghi di lavoro)

Data___________________	IL DICHIARANTE

(nel caso i dichiaranti fossero più di uno la presente va sottoscritta da tutti)

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

Il Progettista (timbro e firma)	_______________________

Il Direttore dei Lavori (timbro e firma)	_______________________

Il Responsabile della sicurezza (timbro e firma)	_______________________

Il Collaudatore (timbro e firma)	_______________________

L’Esecutore dei Lavori (timbro e firma)	_______________________

______________________	________________________

______________________	________________________

DICHIARAZIONE ASSEVERATA

(riservata al direttore dei lavori)

Il sottoscritto Direttore dei Lavori dell'intervento:

Cognome	Nome
Nat a	Prov.	il
Cod. Fisc.
P. IVA
Residente in	Prov.	C.A.P.
Indirizzo
Con studio in	Prov.	C.A.P.
Indirizzo
Tel.	Fax.	PEC
Iscritto a	Prov.	al n.

DICHIARA

con riferimento alle norme per il superamento ed eliminazione delle barriere architettoniche (Legge 13/1989, D.P.R. 236/1989, D.P.R. 503/1996)

che l'intervento previsto non rientra nel campo di applicazione della suddetta normativa

che l'intervento previsto è conforme al requisito di adattabilità ai sensi di legge

che l'intervento previsto è conforme al requisito di visitabilità ai sensi di legge

che l'intervento previsto è conforme al requisito di accessibilità ai sensi di legge

con riferimento al rispetto delle norme in materia di sicurezza e prevenzione incendi:

che gli impianti e le attività previsti non sono soggetti a certificazione di prevenzione incendi poiché non rientranti tra quelli elencati dal D.M. 16/02/1982;

che gli impianti e le attività previsti sono soggetti a certificazione di prevenzione incendi poiché rientranti tra quelli elencati dal D.M. 16/02/1982 e che in data prot. n. pratica n. è stato rilasciato il parere di conformità da parte del Comando Provinciale dei VV.F.

con riferimento al vincolo artistico-storico ai sensi degli artt. 10, 11, 12 e 13 del D.Lgs 42/2004 e s.m.i.:

che l'immobile non è assoggettato a tale vincolo;

che l'immobile è assoggettato a tale vincolo ed è stata acquisita l'autorizzazione dalla competente Soprintendenza con n. rilasciata il ai sensi dell'art. 21 del D.Lgs 42/2004 e s.m.i.

con riferimento al vincolo paesaggistico di cui all'art. 134 del D.Lgs 42/2004 e s.m.i.

che l'intervento non ricade tra quelli soggetti ad autorizzazione ai sensi dell'art. 149 del D.Lgs 42/2004 e delle norme del P.T.P.R.

che l'immobile è assoggettato a tale vincolo ma non sono previste modifiche permanenti allo stato dei luoghi e all'aspetto esteriore degli edifici per cui ai sensi dell'art. 149 del D.Lgs 42/2004 non è richiesta l'autorizzazione prescritta dall'art. 146 del D.Lgs 42/2004 e s.m.i.;

che l'immobile è assoggettato a tale vincolo e l'intervento prevede modifiche permanenti allo stato dei luoghi e all'aspetto esteriore degli edifici e la relativa autorizzazione è stata acquisita con determinazione n. del rilasciata da:

questo Ente mediante le procedure previste dalla L.R. 59/1995 e L.R. 8/2012;

dalla Regione Lazio - Direzione Regionale Urbanistica e Territorio

Area Autorizzazioni Paesaggistiche

con riferimento all'art. 5 del D.M. 37/2008 - progettazione degli impianti:

che il progetto dell'impianto relativo a è allegato alla presente;

che l'intervento previsto non richiede il progetto di alcun impianto.

con riferimento ad altri vincoli:

che l'area o l'immobile in oggetto non è assoggettata ad altri vincoli;

che l'area o l'immobile in oggetto è soggetta al seguente vincolo:

archeologico	ferroviario	Z.P.S.

stradale	metanodotto	S.I.C.

cimiteriale	elettrodotto

protezione telecomunicazioni	rispetto falde idriche

e che par tali vincoli sopra richiamati è stato ottenuto il seguente parere:

con riferimento alle disposizioni di cui agli artt. 64 e 76 del D.P.R. 380/2001 (opere in c.a. normale e precompresso e a struttura metallica:

che l'intervento non prevede opere in cemento armato o a struttura metallica;

che per l'intervento è stata acquisita la prescritta autorizzazione in data prot. n. presso ;

con riferimento alle disposizioni di cui agli artt. 122 e 135 del D.P.R. 380/2001 (contenimento del consumo di energia negli edifici)

che l'intervento previsto non è assoggettato ad alcuna verifica;

che è stata effettuata la verifica e i relativi elaborati vengono allegati alla presente.

con riferimento allo smaltimento dell'amianto di cui all'art. 34 del D.Lgs 277/1991

l'intervento previsto non comporta smaltimento di strutture o parti di esse in amianto

che l'intervento previsto comporta lo smaltimento di strutture o parti di esse in amianto per cui è stata acquisita la prescritta autorizzazione dell'A.S.L. competente, che viene allegata alla presente;

con riferimento alle disposizioni di cui alla Legge 447/1995 - legge quadro sull'inquinamento acustico:

che l'intervento previsto non è soggetto alla verifica di impatto acustico

che è stata effettuata la verifica di impatto acustico e i relativi elaborati vengono allegati alla presente;

con riferimento all'art. 20 del D.P.R. 380/2001 in relazione alla certificazione di conformità delle norme igienico sanitarie:

che, trattandosi di una entità edilizia a destinazione residenziale, l'intervento previsto è conforme alle vigenti norme igienico sanitarie;

che, trattandosi di una entità edilizia a destinazione non residenziale, è stato richiesto idoneo parere alla A.S.L. competente;

Data,_______________________

Il Direttore dei Lavori

Timbro e Firma_______________________

Ai sensi dell'art. 38, comma 3, del D.P.R. n. 445/2000, alla presente viene allegata fotocopia di un valido documento di identità del progettista.