Protocollo generale del Comune: N.__________________________ del_________________________

AL COMUNE DI ARSOLI (RM)

OGGETTO: Richiesta di autorizzazione per l'occupazione temporanea di spazi ed aree pubbliche.

Il sottoscritto:	Cognome	Nome
Nat a	Prov.	il
Cod. Fisc.
P. IVA
Residente in	Prov.	C.A.P.
Indirizzo
Tel.	Fax.	PEC
IN QUALITA' DI
proprietario dell'immobile sito in via/piazza	n.
legale rappresentante della Ditta
con sede in	via /piazza	n.
altro (specificare)

in relazione alle norme di cui al Capo II del D.Lgs 15 novembre 1993, n. 507, presa visione della	vigente tariffa del Regolamento comunale sulla tassa per l'occupazione di spazi ed aree pubbliche

CHIEDE

L'AUTORIZZAZIONE PER OCCUPARE IL SEGUENTE SUOLO/SPAZIO PUBBLICO:

Località	Via/piazza	n.
Delle seguenti dimensioni:	m. x m.	Tot. mq

per la seguente tipologia di occupazione temporanea:

posa/allacciamento/riparazione impianto di servizio pubblico (specificare)
posa festoni/luminarie/drappi decorativi o pubblicitari (specificare)
posa attrezzature arredi/tavoli/sedie/pedane/altro (specificare)
allestimento/smontaggio di attrezzature/altro(specificare)
installazione ponteggi/strutture mobili/ /recinzioni/ uso cantiere/ altro(specificare)
trasloco occasionale
altro (specificare)

dal giorno	al giorno

il giorno	dalle ore	alle ore

Il sottoscritto inoltre:

non richiede l’emissione di ordinanza per la regolamentazione della circolazione stradale necessaria per l’esecuzione dei lavori/svolgimento attività
richiede l’emissione di ordinanza per la regolamentazione della circolazione stradale necessaria per l’esecuzione dei lavori/svolgimento attività come segue (specificare il tipo di provvedimento richiesto)

divieto di sosta con rimozione
divieto di circolazione
senso unico alternato
altro (specificare)

DICHIARA

che nell’esecuzione dei lavori e della occupazione si atterrà alle vigenti norme in materia di occupazione di spazi e aree pubbliche, al regolamento Comunale, a quanto previsto in materia dal Codice della Strada, alle norme sulla sicurezza ed alle ulteriori prescrizioni eventualmente contenute nell’autorizzazione.

SI IMPEGNA

a corrispondere la tassa secondo le tariffe fissate dal Comune di Arsoli ed a sostenere ogni spesa di sopralluogo o di istruttoria con deposito di cauzione se richiesto dal Comune.

Inoltre si impegna, fatti salvi i diritti di terzi, al rimborso dei danni che potessero essere causati in conseguenza dell’occupazione medesima, sollevando l’Amministrazione Comunale da ogni e qualsiasi responsabilità in merito.

ALLEGA:

planimetria della zona che riproduce lo spazio occupato

n._________fotografie (solo se richieste)

copia del documento di identità del richiedente

Quietanza n. ........................................rilasciata in data...................................dall'Economo	comunale attestante il versamento della somma di €.........................................................a	titolo di rimborso spese per l'istruttoria e sopralluoghi.

altro (specificare)

Data,__________________________	Il Richiedente____________________________

RISERVATO ALL’UFFICIO Visto l’esito del sopralluogo del _____________ può concedersi	non può concedersi Annotazioni:___________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Area Tecnica	Polizia Municipale Il Responsabile	Il Responsabile ___________________________	___________________________