Protocollo generale del Comune: N.__________________________ del_________________________

AL COMUNE DI ARSOLI (RM)

Marca da Bollo

OGGETTO: Richiesta di autorizzazione allacciamento/scarico nella pubblica fognatura

sottoscritt :

DA COMPILARE IN CASO DI PERSONA FISICA

(dichiarazione sostitutiva di notorietà resa ai sensi del D.P.R. n. 445/2000)

Cognome	Nome
Nat a	Prov.	il
Cod. Fisc.
Residente in	Prov.	C.A.P.
Indirizzo
Tel.	Fax.	PEC

DA COMPILARE IN CASO DI PERSONA GIURIDICA (DITTA, ENTE, SOCIETA', ETC.)

(dichiarazione sostitutiva di notorietà resa ai sensi del D.P.R. n. 445/2000)

Denominazione e ragione sociale
con sede in	Prov.	C.A.P.
Indirizzo
Cod. Fisc.
P.IVA
Legale rappresentante
Nat a	Prov.	il
Cod. Fisc.
Residente in	Prov.	C.A.P.
Indirizzo	n.
Tel.	Fax.	PEC

IN QUALITA' DI:

proprietario	comproprietario	legale rappresentante	amministratore

affittuario	usufruttuario	incaricato	altro

CHIEDE

AUTORIZZAZIONE ALL'ALLACCIAMENTO IN FOGNATURA

AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO IN FOGNATURA

per la seguente tipologia di scarichi:

SCARICHI DI TIPO ABITATIVO CIVILE

SCARICHI DI TIPO PRODUTTIVO

DATI DEL FABBRICATO DI CUI SI CHIEDE L'ALLACCIAMENTO:

Sito in	Località
Via	n.
Foglio	Mappale	Sub	Cat. Catastale

ALLEGA:

ricevuta di versamento per istruttoria su c/c di €__________intestato al servizio Tesoreria del Comune di Arsoli;

Fotocopia del documento di identità in corso di validità

Data,__________________________	Il Richiedente____________________________

PARTE RISERVATA AL TECNICO

Cognome	Nome
Nat a	Prov.	il
Cod. Fisc.
P. IVA
Residente in	Prov.	C.A.P.
Indirizzo
Con studio in	Prov.	C.A.P.
Indirizzo
Tel.	Fax.	PEC
Iscritto a	Prov.	al n.

DICHIARA

che i suddetti lavori in ottemperanza alle norme dei regolamenti comunali e di ogni altra norma vigente, non necessitano di progettazione;

che l’intervento di cui viene richiesta l’autorizzazione verrà eseguito secondo quanto	riportato nei corrispondenti elaborati grafici e nella relazione tecnico- illustrativa	allegati, nonché secondo le prescrizioni impartite dall’Ufficio Tecnico Comunale;

che i suddetti lavori verranno realizzati nel rispetto della vigente normativa in materia e per essi dichiara di assumere l’onere della direzione dei lavori.

ALLEGA (in duplice copia):

estratto di mappa in scala 1:2000 (oppure 1:1000), per identificare l’immobile;

planimetria in scala 1:200, di tutti i piani di ogni unità immobiliare, contenente i relativi scarichi e lo schema dell'impianto fognario interno ed esterno del fabbricato, con le seguenti specificazioni:

punto d'innesto nella fognatura pubblica;

lunghezza delle tubazioni di raccordo;

diametri, pendenze, quote dei vari tronchi di fognatura e relative modalità	esecutive;

indicazione sulle modalità di allontanamento delle acque meteoriche.

relazione tecnica sulle caratteristiche degli impianti e sulle caratteristiche dello scarico.

documentazione fotografica dello stato dei luoghi.

Data,_______________________

Il Tecnico

Timbro e Firma_______________________